Когато „предварителното разрешение“ се превръща в медицинско препятствие

Бавно, само че устойчиво, Марлене Натансън се възстановяваше. Тя е получила инсулт през ноември 2022 година в дома си в Минеаполис и е прекарала седмица в болница; по-късно, когато дойде в епископските домове в Сейнт Пол за рехабилитация, тя не можеше да върви. Слабостта в дясната й ръка и дланта я направиха неспособна да се храни сама и речта й остана ненапълно изкривена.

Но в продължение на три седмици физическа, трудова и речева терапия, „ тя напредваше добре “, сподели нейният брачен партньор Ирик Натансън. „ Нейните терапевти бяха доста окуражаващи. “ Г-жа Натансън, тогава на 85 години, беше почнала да се придвижва с проходилка. Ръката й ставаше все по-силна и речта й съвсем се беше нормализирала.

След това, в сряда следобяд, един от нейните терапевти сподели на Натансън, че проектът им за Medicare Advantage е отказал искане за покриване на по-нататъшно лекуване. „ Тя би трябвало да напусне нашето заведение до петък “, сподели терапевтът с опрощение.

Mr. Натансън, тогава на 82 години, се усещаше угрижен и сърдит. Той не виждаше по какъв начин може да обезпечи помощници и съоръжение за домашни грижи за 48 часа. Освен това, сподели той, „ не изглеждаше вярно терапевтите и експертите да не могат да дефинират курса на нейната грижа “ и трябваше да се подчини на диктата на застрахователната компания. „ Но явно се случва постоянно. “

Анализ на KFF и отхвърли към два милиона, или 6 %, напълно или отчасти.

“ Обосновката, която употребяват проектите, е, че желаят да предотвратят ненужни, недомислени или разточителни грижи “, сподели Дейвид Липшуц, асоцииран шеф на Центъра за покровителство на Medicare с нестопанска цел, който постоянно получава недоволства по отношение на авансово позволение както от пациенти, по този начин и от снабдители на здравни услуги. Но, добави той, това също е „ мярка за ограничение на разноските “. Застрахователите могат да спестят пари, като лимитират покритието; те също са научили, че малко бенефициенти оспорват отводите, макар че имат право и нормално печелят, когато го създадат.

в никакъв случай не е пестил пари за програмата Medicare.)

„ необятно публикувани и непрекъснати “ проблеми, свързани с отводи на авансово позволение и заплащания към снабдители. Отбелязва се, че проектите Advantage са отменили 75 % от тези отводи, когато пациенти или снабдители са обжалвали.

През 2022 година втори отчет на общоприет контрольор разкрива, че 13 % от отказаните претенции за авансово позволение са изпълнени Правилата за покритие на Medicare и евентуално биха били утвърдени от обичайна Medicare.

До този миг анализът на KFF откри, че делът на отказаните предварителни позволения, анулирани след обжалване, е достигнал 82 %, повишавайки опцията, че доста „ не е трябвало да бъдат отказани преди всичко “, сподели доктор Биник.

И въпреки всичко малко отводи – единствено към 11 % – се апелират. Миналата година изследване на KFF откри, че 35 % от всички бенефициенти на Medicare не са знаели, че имат законно право на обжалване; 7 % неправилно считат, че нямат такова право.

същите „ медицински нужни грижи “ като обичайните Medicare. „ CMS ще прави контрол “, с цел да подсигурява сходство, сподели организацията в имейл до The Times; неговите механизми за използване включват финансови наказания.

Считано от 2026 година, друго ново предписание ще форсира процеса, съкращавайки времето, в което застрахователите би трябвало да отговорят на претенции за авансово позволение до седем дни от 14. (За „ бързи поръчки “ това са 72 часа.) Правилото също ще изисква от застрахователните проекти да разгласяват информация за авансово позволение – брой поръчки, времена за обзор, отводи и обжалвания – на своите уеб страници. Следващата година проектите би трябвало да одобряват нова цифрова система, тъй че проектите и доставчиците да могат по-ефективно да споделят информация по отношение на прегледа на предварителното позволение.

Американската здравна асоциация, Американската болнична асоциация и други професионални и търговски групи приканиха за промяна; представители на Конгреса от двете партии вкараха законодателство.

„ Medicare Advantage ни кара да прескачаме толкоз доста обръчи “, сподели доктор Сандип Сингх, основен медицински шеф на Good Shepherd Rehabilitation Мрежа в Алънтаун, Пенсилвания. „ Това сътвори подобен стрес в системата на опазването на здравето. “ Преди няколко години неговата организация имаше един „ експерт по инспекция на застраховка “, чиято работа беше да обработва претенции за авансово позволение и обжалвания; в този момент в него работят трима.

Предварителното позволение е забавило приема, сподели доктор Сингх. Той насочи пациентите надалеч от профилирани лечебни заведения като Good Shepherd, с неговите интензивни лечебни графици, към общоприети старешки домове или към домашни грижи, добави той, където пациентите получават по-малко часове терапия и са изправени пред по-високи равнища на повторна хоспитализация. Това отклонява времето, което личният състав би предпочел да отдели за грижа за пациентите.

През последния уикенд доктор Сингх прекара два часа в съгласуване и подаване на тъжба за пациент с увреждане на гръбначния мозък и мозъчна контузия. След 19 дни в Good Shepherd „ тя измина дълъг път, само че не може да бъде сама у дома безвредно “, сподели той. Но нейният осигурител „ ни споделяше да я изгоним в този момент “. Вместо това той реши да удължи нейния престой, до момента в който не престават обжалванията за авансово позволение. „ За страдание ще би трябвало да поемем разноските “ — към 1800 $ дневно, сподели той.

Новите правила на Medicare ще имат ли значение? Досега в Good Shepherd „ продължаваме да виждаме същото равнище на опозиция “ от проектите на Advantage, сподели доктор Сингх.

Mr. Lipschutz, от Центъра за покровителство на Medicare, сподели: „ Ясно е, че желанието е налице, само че журито към момента не знае дали това работи. “

„ Идва надолу за наложително осъществяване “, сподели той. Той обаче уточни един урок от откривателите: Струва си да обжалваш.

Обикновено. По-рано през 2022 година господин Натансън получи диагноза рак на простатата. Неговият онколог назначи профилирана M.R.I.; неговият проект Advantage сподели не. Но неговият доктор се свърза със застрахователя и след известно време напред-назад той се съгласи да покрие сканирането. Г-н Натансън е в ремисия, макар че към момента е ядосан от дву- до триседмичното закъснение на грижите му.

Апелът за по-нататъшна рехабилитация в епископските домове за госпожа.. Натансън обаче не анулира отхвърли на застрахователя. Тя остана още два дни, което струваше на двойката 1000 $ от джоба им; те се усещаха щастливи, че могат да го платят.

След като счупи бедро предходната есен, госпожа Натансън в този момент живее в Episcopal Homes. Тя също се възмущава от това, че нейният осигурител отхвърля нейните здравни експерти. „ Иска ми се да можех да остана с тях по-дълго “, сподели тя в имейл. „ Но трябваше да се прибера, преди да съм подготвен. “